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    中止工傷賠償仲裁申請書

    時(shí)間:2024-08-21 14:50:27 申請書 我要投稿
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    中止工傷賠償仲裁申請書

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    中止工傷賠償仲裁申請書

      申訴人:_________________,性別_______,_______族,__________年_____月_____日出生,

      身份證號(hào):_________________

      住住址:_________________

      通訊方式:_________________

      代理人;__________,__________律師事務(wù)所律師

      電話:_________________

      被訴人:_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

      法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

      住所地:_________________

      通訊方式:_________________

      被訴人:_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

      法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

      住所地:_________________

      電話:_________________

      申請事項(xiàng):

      1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

      2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))

      3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

      3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

      4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

      5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

      6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

      事實(shí)與理由:

      為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

    此致

      __________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

      申訴人:_________________

      _____________年_____月__________日

      附:1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書》副本______份

      2、《證據(jù)清單》______份

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