- 相關推薦
工傷理賠申請書范文（精選5篇）
在眼下市場經濟活躍的社會，很多場合都離不了申請書，請注意不同種類的申請書有著不同的格式。為了讓您在寫申請書中更加簡單方便，以下是小編為大家整理的工傷理賠申請書范文（精選5篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
工傷理賠申請書1
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話：區(qū)號—66666666。
被申請人：xxx（受傷害職工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車間xx崗位操作工，聯(lián)系電話xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人：xxxxxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人：xxxxxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進入公司，在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢�，造成申請人：xxxxxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人：xxx右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人：xxx受傷后，在xx省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫(yī)藥費xxx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人：xxx的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人：xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
工傷理賠申請書2
申請人：尹xx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在xx稅務所工作，現住五寨縣xx室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉所長駕駛轎車帶領xx去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉xx死亡；xx受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，xx負事故的全部責任。申請人xx受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止�，F經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹xx醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
敬禮！
申請人：尹xx
20xx年12月25日
工傷理賠申請書3
被申請人：
法人代表：
電話：5946xxx，唐向忠掘進一區(qū)隊長電話：
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6，7，8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
直至現在鋼板還沒有取出�，F在在由于我的醫(yī)療本是喬玉存，檔案是沈懷鳳，北宿煤礦醫(yī)院為了規(guī)范病假制度，我連病假也開不出來了。為此我又找到掘進一區(qū)隊，唐向忠說：“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒有辦法報工傷，這是兗礦集團規(guī)定的'，我已經對你是最好的照顧了，你想報工傷要先把隊里給你開的工資扣回來”現在我該怎么辦？
無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
申請人：
日期：
工傷理賠申請書4
申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務聯(lián)系電話：XXXXXX
請求事項請求勞動部門依法認定申請人在XXX時間受傷為工傷。
事實及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年xx月xx日上班時間，因為公司發(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現已治療X個月，花費醫(yī)藥費XX元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請人（簽字）：XX
XXXX年XX月XX 日
工傷理賠申請書5
申請人： ，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話： 。
被申請人：唐山市區(qū)廠（性質 個體）
業(yè)主：
申請事項
1、申請解除事實勞動關系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。
3、被申請人承擔仲裁費用。
事實與理由
申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院�！柏S勞裁字（20xx）144號”裁決書已經確認申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險認決字【20xx】A1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現申請解除事實勞動關系。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補助金19950元，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。
此致
敬禮
申請人：
20xx年4月11日
【工傷理賠申請書】相關文章：
工傷理賠申請書（通用7篇）04-24
保險理賠申請書05-15
保險理賠申請書（精選5篇）04-26
人保理賠申請書（精選6篇）04-26
工傷傷殘鑒定申請書01-19
職工工傷個人申請書05-06
仲裁申請書工傷賠償04-28
工傷勞動仲裁申請書03-06
工傷賠償申請書08-01